對(duì)縣十九屆人大三次會(huì)議（關(guān)于農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的議案）第22號(hào)建議的答復(fù)

錢寧代表：

您提出的關(guān)于農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的議案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)不再增長的建議

我縣自2007年實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；2008年，為解決未就業(yè)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題，全市統(tǒng)一啟動(dòng)實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2014年，為推進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)公平正義，整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）制度。居民醫(yī)保制度實(shí)施以來，在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、防止因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮了巨大作用。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，定額籌資、按年動(dòng)態(tài)調(diào)整。我縣一直執(zhí)行國家規(guī)定的最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2007年以來，按照國務(wù)院、上級(jí)人社部門（2019年之前居民醫(yī)保歸屬人社部門管理）、上級(jí)醫(yī)保部門部署，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原來的10元/人年增加至現(xiàn)在的380元/人年，近年來增速較快，但是財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也大幅度提高，由之前的10元/人年提高至2023年的640元/人年，居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)約占居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的1/3，今年全國兩會(huì)期間，李強(qiáng)總理在《政府工作報(bào)告》中明確提出，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，將達(dá)到670元/人年。

居民醫(yī)保制度實(shí)施以來，醫(yī)保政策逐步優(yōu)化調(diào)整，對(duì)群眾的保障范圍顯著拓展。一是報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。“新農(nóng)合”建立初期，能報(bào)銷的藥品只有300余種，治療癌癥、罕見病等的用藥幾乎不能報(bào)銷，罹患大病的患者治療手段非常有限。目前，我國醫(yī)保藥品目錄內(nèi)包含藥品已達(dá)3088種，覆蓋了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥金額90%以上的品種，其中包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見病用藥。二是住院報(bào)銷比例顯著提高。“新農(nóng)合”制度建立之初，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例在30%-40%左右，群眾自付比例較高，就醫(yī)負(fù)擔(dān)重。目前，我縣居民住院期間合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一級(jí)醫(yī)院85%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院60%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院報(bào)銷比例達(dá)90%。三是門診保障能力有了顯著提升。門診慢特病保障范圍進(jìn)一步拓展，2019年醫(yī)保局成立之初，居民醫(yī)保門診慢特病病種僅為26種，甲類和乙類分別為13種，2021年增加至40種，甲類18種，乙類22種，2023年增加至61種，甲類31種，乙類30種，并將銀屑病等18種疾病納入藥品單獨(dú)支付病種。普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷封頂線由2021年的85元提高至現(xiàn)在的200元?！皟刹　保ǜ哐獕汉吞悄虿。╅T診用藥保障機(jī)制從無到有，單病種封頂線300元/年、雙病種封頂線600元/年，報(bào)銷比例達(dá)70%。通過醫(yī)保政策的不斷優(yōu)化，醫(yī)保保障能力顯著提升，群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，而這必然帶來醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的提高。此外，隨著人口老齡化的加劇、疾病譜變化、慢性病患者的增多、新藥新技術(shù)大量應(yīng)用，各地居民醫(yī)?；鹬С鰤毫^大。居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的合理調(diào)增，在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的背景下，有效支撐了制度保障功能長期穩(wěn)定發(fā)揮，并鞏固提高了參保群眾醫(yī)療保障待遇水平。

針對(duì)部分特殊群體繳費(fèi)困難問題，按照上級(jí)部門部署，實(shí)行了參保資助政策，對(duì)特困供養(yǎng)戶、孤兒及困境兒童參加居民醫(yī)保予以全額資助，對(duì)低保對(duì)象、低保邊緣家庭、返貧致貧人口等特殊群體參加居民醫(yī)保給予不低于30%的定額資助，切實(shí)降低特殊群體的參保負(fù)擔(dān)。對(duì)于您提出的相關(guān)具體建議，近年來，我局已多次向上級(jí)部門建議和反映，國家醫(yī)保局也對(duì)部分地區(qū)參保工作情況進(jìn)行了調(diào)研，下一步我局將按照上級(jí)部門部署，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；菝裾撸訌?qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀，繼續(xù)發(fā)揮居民醫(yī)保制度的確定性來應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，盡力而為、量力而行，著力緩解群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、關(guān)于建立居民醫(yī)保個(gè)人賬戶和結(jié)轉(zhuǎn)的建議

2019年5月，國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，通知要求，實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；已取消個(gè)人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人(家庭)賬戶，主要用于支付參保人在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在制度建立初期對(duì)培育個(gè)人參保意識(shí)、促進(jìn)個(gè)人參保繳費(fèi)、迅速擴(kuò)大參保覆蓋面等發(fā)揮了積極作用，但額度小、保障不足、共濟(jì)能力差、易誘發(fā)濫用等弊端也逐步顯現(xiàn)。門診統(tǒng)籌有利于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸矟?jì)能力、增強(qiáng)基金共濟(jì)效應(yīng)，能更好地保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。取消個(gè)人賬戶的幾年間，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障力度進(jìn)一步提高，普通門診年封頂線由之前的85元提高至現(xiàn)在的200元，群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用均可報(bào)銷，比例在50%，同時(shí)，為減輕參保群眾的門診大病負(fù)擔(dān)，門診慢特病和門診兩病報(bào)銷范圍和政策也不斷優(yōu)化。在此背景下，重新建立居民醫(yī)保個(gè)人賬戶并結(jié)轉(zhuǎn)與國家居民醫(yī)保制度的發(fā)展不符。

三、關(guān)于鼓勵(lì)縣級(jí)以下醫(yī)院看病多使用能報(bào)銷藥品的建議

關(guān)于提案中反映的報(bào)銷不及時(shí)、報(bào)銷費(fèi)用比例低、使用藥品不在報(bào)銷范圍內(nèi)不予報(bào)銷等問題。一是深化異地就醫(yī)結(jié)算改革。異地就醫(yī)備案不再提供證明材料，省內(nèi)就醫(yī)無需辦理轉(zhuǎn)診，出院后可直接在就診醫(yī)院辦理報(bào)銷結(jié)算，省外就醫(yī)可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、手機(jī)視頻辦醫(yī)保小程序、菏澤醫(yī)保小程序、醫(yī)保經(jīng)辦大廳各業(yè)務(wù)窗口、撥打醫(yī)保服務(wù)熱線0530-2460001等線上線下多種途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。縮短異地就醫(yī)手工報(bào)銷辦理時(shí)限，異地就醫(yī)手工報(bào)銷由國家規(guī)定的30個(gè)工作日縮短為10個(gè)工作日到賬。二是要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)告知義務(wù)。

2021年2月19日，國務(wù)院印發(fā)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號(hào)），其中第15條明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。我局已將此項(xiàng)工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度履約考核重要指標(biāo)，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目告知義務(wù)，因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項(xiàng)目的，要實(shí)施告知制度并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。三是嚴(yán)格落實(shí)“三大目錄”，推進(jìn)集采工作落實(shí)落地。目前，我國醫(yī)保藥品目錄內(nèi)包含藥品已達(dá)3088種，保證群眾基本用藥需求，近年來，我局嚴(yán)格執(zhí)行藥品及耗材集中帶量采購政策，目前，國采9批次累計(jì)374種藥品、省采3批次154種藥品、省際聯(lián)盟3批次累計(jì)233種藥品，共計(jì)761種集采藥品已在我縣落地使用，集采藥品平均降幅超過50%。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)了零差率銷售基本藥物。

四、關(guān)于加強(qiáng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管的建議

我局自成立以來，將醫(yī)保基金監(jiān)管作為工作中的重中之重，通過多種途徑，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。一是扎實(shí)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽核工作。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等文件要求，努力克服工作人員少、執(zhí)法力量不足的難題，抽調(diào)執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)豐富、有執(zhí)法證的同志成立專職稽查組，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展常態(tài)化、全覆蓋監(jiān)督檢查，多次組織召開由各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作會(huì)議和警示會(huì)議，先后組織開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查、縣區(qū)間交互檢查等多次基金監(jiān)管行動(dòng)，并委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，建立起一套疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查、疑點(diǎn)反饋申訴、違規(guī)問題處罰的信息化監(jiān)管流程，提高了醫(yī)保監(jiān)管效能。二是扎實(shí)開展好專項(xiàng)整治行動(dòng)。近年來，每年均組織醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、審計(jì)、市場監(jiān)管等相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，推進(jìn)部門信息共享、協(xié)同執(zhí)法，今年，開展了由市紀(jì)委監(jiān)委牽頭組織，醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、財(cái)政、審計(jì)等部門配合參與的“清風(fēng)護(hù)航醫(yī)療保障基金支出使用情況”監(jiān)督檢查專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)打擊欺詐騙保行為形成了強(qiáng)有力的震懾。三是落實(shí)“誰執(zhí)法誰普法”普法責(zé)任制。每年4月份開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，組織局全體工作人員、所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保法律法規(guī)，印制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員涉及醫(yī)保行為“十不準(zhǔn)”、定點(diǎn)零售藥店及工作人員涉及醫(yī)保行為“五不準(zhǔn)”、參保人員涉及醫(yī)保行為“四不準(zhǔn)”宣傳海報(bào)，張貼在醫(yī)院、藥店的醒目位置。并組織開展了醫(yī)保醫(yī)師考核測試，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)保法律法規(guī)和醫(yī)保政策的知曉率顯著提升。四是設(shè)立有獎(jiǎng)舉報(bào)制度。2023年2月13日，山東省醫(yī)保局、財(cái)政廳印發(fā)《山東省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，鼓勵(lì)人民群眾舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，動(dòng)員社會(huì)力量共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。2023年，完成對(duì)全縣102家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋監(jiān)督檢查，暫停醫(yī)保協(xié)議2家，追回醫(yī)保基金357.61萬元，行政處罰14家，罰款423.20萬元。2024年，截至目前，已完成對(duì)所有44家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋監(jiān)督檢查，暫停醫(yī)保結(jié)算4家，追回醫(yī)?；?15.44萬元，行政處罰22家，處罰金額727.68萬元，審核拒付醫(yī)?；?27.82萬元，自查自糾主動(dòng)申請(qǐng)退回（拒付）醫(yī)?；?7.39萬元，有力的保障了醫(yī)保基金安全。

您的建議內(nèi)容全面，從實(shí)際出發(fā)，對(duì)下步居民醫(yī)保各項(xiàng)工作開展提出了好的建議。下一步，我們將深入貫徹落實(shí)黨的二十大及二十屆二中全會(huì)精神，按照上級(jí)部門部署要求，扎實(shí)做好居民醫(yī)保各項(xiàng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保惠民政策，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽核，確保將居民醫(yī)保這一惠民制度落到實(shí)處。